קבלת פנייה מיועצת בית הספר להערכת סיכון אובדני

פרטי מגיש/ת הבקשה

פרטי התלמיד/ה והאירוע

מידע רלוונטי נוסף

פרטי היועצ/ת / מחנכ/ת המגיש/ה:

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

נייד (חובה)

תז הילד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

כיתה (חובה)

תיאור האירוע האובדני (יש להתייחס לסעיפים: מתי התרחש, מה האירוע, האם היה טריגר, כיצד נודע לבית הספר) :

האם היו אירועים קודמים? אם כן, פרט/י (תדירות, מה היה באירועים) :

תיאור ההתערבות לאחר האירוע:

רקע משפחתי (האם היו אירועים משפחתיים משמעותיים, אירועים טראומטיים, מצב בריאותי, מצב סוציו-אקונומי)

תפקוד לימודי, התנהגותי, חברתי ורגשי טרם האירוע ולאחריו

האם ישנם גורמים טיפוליים עימם נמצא/ת התלמיד/ה בקשר בעבר וכיום? אם כן, פרט/י.