תושב/ת יקר/ה

יש למלא את הפרטים באופן מלא.

 
 

 

(מדרכה, כביש, שביל, ליד בית עסק וכו'. יש לתאר ולמקד את המיקום)

AM שעות הבוקר / לפנות בוקר (אחרי חצות) PM שעות הצוהריים / הערב / לילה (עד חצות)

 

על הפגיעה בגוף / רכוש או על מפגע במקום.

 
 
 
 

 
 

צירוף מסמכים

 
 
 
 
תושב/ת יקר/ה, לידיעתך: העירייה, על פי שיקול דעתה, רשאית להפנות חוקרים ושמאים מטעמה או מטעם חברת הביטוח לבדיקת הנזק ונסיבותיו. (חובה) שדה חובה
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים ומלאים . ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ"ל בכל האמצעים לרשותה כחוק. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת. (חובה) שדה חובה
Browser not supported
 
 
 
 
לוגו סמל עיריית שדרות, לוגו חושבים שרות, לוגו שדרות מקום למחשבה, לוגו 70 שנה למעברות גבים ודורות