טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
יש למלא את הפרטים באופן מלא.
בניין וקומה ניתן לציין באופן הבא לדוגמא: 1/6
(מדרכה, כביש, שביל, ליד בית עסק וכו'. יש לתאר ולמקד את המיקום)
AM שעות הבוקר / לפנות בוקר (אחרי חצות) PM שעות הצוהריים / הערב / לילה (עד חצות)
על הפגיעה בגוף / רכוש או על מפגע במקום.
יש לציין במספרים בלבד