טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
של מגיש הפניה
מיקום התלונה
אם ידוע לך רק אחד מהם אנא ציינ/י
יש לצרף לפחות תמונה אחת של המפגע.
