טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית

טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית:

בטופס זה הנכם ממלאים את פרטיכם ופרטי ילדיכם על מנת לאשר התערבות של השירות הפסיכולוגי חינוכי בנושאים אליהם פניתם.

בשליחת טופס זה הינכם מאשרים כי הפרטים שהזנתם נכונים ומאשרים את הסכמתכם להתערבות. יש למלא את הטופס במלואו.

פרטי הורי התלמיד/ה

באפשרותך לצרף הערות לבחירתך:

לוגו סמל עיריית שדרות, לוגו חושבים שירות - מקצועיות, משפחתיות, מחויבות, לוגו סמל הבית להורות - השירות הפסיכולוגי חינוכי אגף החינוך

פרטי התלמיד/ה

שם מלא של הילד/ה (חובה)

מס תז הילד/ה (חובה)

סמל עיריית שדרות, לוגו חושבים שירות - מקצועיות, משפחתיות, מחויבות, לוגו הבית להורות, השירות הפסיכולוגי חינוכי אגף החוינוך

הסכמות והצהרות

נא לסמן את ההתערבות שהנכם מאשרים (ניתן ורצוי לסמן יותר מאפשרות אחת) (חובה) הערכה/אבחון (פסיכולוגי / פסיכודידקטי / תצפית) טיפול פסיכולוגי טיפול קבוצתי התערבות פסיכולוגית (למשל: השתתפות בדיון מקצועי בבית הספר, פגישות עם התלמיד / המחנכת / היועצת וכד')

(חובה) אנו מודעים לזכותנו לפנות לצורך הערכה פסיכולוגית לפסיכולוג מומחה שלא במסגרת השירות הפסיכולוגי-חינוכי.

ידוע לנו כי :

(חובה) על אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים.

(חובה) ייערך תיעוד לפי חוק במאגר נתונים ממוחשב חסוי.

(חובה) מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי-חינוכי שדרות בעניין בננו/בתנו. כמו כן, מאשרים כי במידת הצורך בננו/בתנו ייפגש/תיפגש עם פסיכולוג/ית מטעם השירות.

לוגו עיריית שדרות, לוגו חושבים שירות - מקצועיות, משפחתיות, מחויבות, לוגו בית להורות - שירות פסיכולוגי חינוכי אגף החינוך

טופס הסכמה להתערבות פסיכולוגית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה