טופס פתיחת תיק - האגף לשירותים חברתיים

1

פרטים אישיים של מגיש הבקשה

2

דיווח על הכנסות

3

העלאת קבצים

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

פרטי מגורים

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה

מצב משפחתי

לוגו שדרות, חושבים שירות, מקום למחשבה, סמל עיריית שדרות

תעסוקה

ביטוח לאומי

תעסוקה (חובה)

גורמי טיפול נוספים וסיבת הפנייה

סיבת הפניה לרווחה (חובה)

יש לפרט את מהות הבקשה

לוגו סמל עיריית שדרות, שדרות מקום למחשבה, חושבים שירות

צירוף קבצים

צרוף צילום תעודת זהות כולל הספח (חובה)

קבצי תמונות ו-PDF בלבד (JPG/PNG/PDF)

צירוף אישורי הכנסה (תלושים, קצבאות וכדומה) (חובה)

קבצי תמונות ו-PDF בלבד (JPG/PNG/PDF)

צירוף צילום תדפיסי חשבון הבנק ל3 חודשים האחרונים (חובה)

קבצי תמונות ו-PDF בלבד (JPG/PNG/PDF)

צירוף מסמכים אישיים רלוונטיים כגון: דוח רפואי, דוח בי"ס, דוח פסיכולוג, דוח אבחון (חובה)

קבצי תמונות ו-PDF בלבד (JPG/PNG/PDF)

צירוף מסמכים:

קבצי תמונות ו-PDF בלבד (JPG/PNG/PDF)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הצהרה (חובה) אני מצהיר כי הפרטים האישיים שמסרתי לעירייה אמינים, מלאים ומדויקים, וכי הם נמסרים בהסכמתי המלאה ומרצוני החופשי. כמו כן, ידוע לי שלא קיימת חובה חוקית למסירת המידע, אלא אם צוין במפורש. וידוע לי כי הפרטים מסרתי ישמרו במערכות מידע של עיריית שדרות.

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה